圖①：貴州省余慶縣龍溪中心衛(wèi)生院，患者在窗口取藥。
　　本報記者 程 煥攝
　　圖②：江蘇省東臺市梁垛鎮(zhèn)臨塔村衛(wèi)生室，患者進行遠程診療。
　　本報記者 申少鐵攝
　　圖③：江蘇省東臺市影像云診中心，東臺市人民醫(yī)院影像科醫(yī)生正在診斷患者影像。
　　本報記者 申少鐵攝

緊密型縣域醫(yī)共體是將縣域內(nèi)的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過建立一定的管理和運行機制，形成責任、管理、服務(wù)、利益幾方面的共同體。2019年，國家衛(wèi)生健康委啟動了緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點工作，確定828個試點縣，縣域平均就診率超過90%，目前緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)已轉(zhuǎn)向全面推進階段。

2023年12月，國家衛(wèi)生健康委、中央編辦等10部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導意見》提出，到2027年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實現(xiàn)全覆蓋。目前，各地正在積極推進緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，作出了不少有益探索。記者近日赴貴州、江蘇等地對此進行了調(diào)研采訪。

建強牽頭醫(yī)院，實現(xiàn)大病不出縣

“身體恢復還不錯，心情好多了。”貴州省遵義市余慶縣大烏江鎮(zhèn)箐口村村民陳美瓊在縣人民醫(yī)院做完復查，聽到醫(yī)生說各項指標顯示正常，她松了口氣。一年前，年過六旬的陳美瓊在余慶縣人民醫(yī)院做了直腸癌手術(shù)?！爱敃r真沒有想到，縣醫(yī)院也能做這么大的手術(shù)。”陳美瓊說。

“要是早兩年，只能把陳美瓊這樣的癌癥患者轉(zhuǎn)診到市里或省里治療。如今，我們可以獨立開展一些大病手術(shù)，并且術(shù)后效果良好?！庇鄳c縣人民醫(yī)院普外科主任田景富介紹，隨著緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的推進，醫(yī)院大病診治能力迅速提升，普外科也具備了直腸癌手術(shù)治療能力。

余慶縣地處黔中腹地，地形以山區(qū)丘陵為主。為增強大病診治能力，2023年，余慶縣將縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院牽頭的兩個縣域醫(yī)共體進行整合，組建一個以4家縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為骨干、10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為成員、村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的緊密型縣域醫(yī)共體。余慶縣人民醫(yī)院以此為契機，加強重點專科建設(shè)，建立起消化內(nèi)科、骨外科2個省級重點?？坪推胀饪?、心血管內(nèi)科等5個市級重點?？?。“作為牽頭醫(yī)院，在財政的有力支持下，投入數(shù)千萬元升級軟硬件，大病、重病診療能力有效提升。”余慶縣人民醫(yī)院副院長朱雪松說。

東臺是江蘇省中部的縣級市，過去，群眾如果得大病，通常選擇去上海和南京的大醫(yī)院，費時費力，還增加了就醫(yī)支出。為解決這個問題，東臺市在建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體過程中，更加注重建強牽頭醫(yī)院的?？颇芰ΑＨ缃?，東臺市人民醫(yī)院和東臺市中醫(yī)院兩家牽頭醫(yī)院建成省、市重點專科（學科）44個，省、市基層特色科室59個，每年邀請上海、南京等大醫(yī)院專家到醫(yī)院開設(shè)工作室，柔性引進專家120名，已累計開展新技術(shù)76項、新項目158項。

“我們每年給牽頭醫(yī)院每個專家工作室18萬—20萬元的資金支持，并制定了考核任務(wù)。專家除了坐診，還需要進行手術(shù)示范、帶教和培訓，目的是提升本地醫(yī)生臨床技能?！睎|臺市衛(wèi)生健康委主任崔海介紹，目前，東臺市縣域內(nèi)就診率穩(wěn)定在90%以上。

“實現(xiàn)‘大病不出縣’是國家醫(yī)改的戰(zhàn)略目標之一，這需要拓寬縣域醫(yī)院的服務(wù)范疇，提升服務(wù)能力，讓基層群眾就近享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?！敝袊嗣翊髮W醫(yī)改研究中心主任王虎峰認為，縣醫(yī)院在縣域醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮著“龍頭”作用，在城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮著“橋梁紐帶”作用。建議加強縣級醫(yī)院專科能力建設(shè)，圍繞縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升中的專科薄弱環(huán)節(jié)，重點補齊腫瘤、心血管、呼吸、兒科及精神衛(wèi)生等方面的學科短板；著眼長遠，大醫(yī)院要做好對口幫扶和支援，加大人才培養(yǎng)力度。

打通壁壘，促進縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)協(xié)同聯(lián)動

“闌尾可疑增粗，請結(jié)合臨床體格檢查；部分腸管輕度擴張、積氣……”71歲的張大山在東臺市富安鎮(zhèn)富東衛(wèi)生院做完腹部CT影像不久，遠在東臺市人民醫(yī)院的影像科副主任醫(yī)師鄧一軍的診斷意見就來了。

記者走進東臺市影像云診中心，多名東臺市人民醫(yī)院影像科專家正在緊張地在線診斷各地實時上傳的患者影像。張大山能快速獲得診斷意見，正得益于此。影像云診中心設(shè)置在東臺市人民醫(yī)院，將市內(nèi)28家基層醫(yī)療機構(gòu)及5家民營醫(yī)院連成“一張網(wǎng)”，各個醫(yī)療機構(gòu)的影像數(shù)據(jù)實時上傳到中心，依托東臺市人民醫(yī)院影像專科強的優(yōu)勢，為區(qū)域內(nèi)各個醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)學影像診斷服務(wù)，解決了基層醫(yī)療機構(gòu)影像診斷能力不足的問題。目前，中心年均會診量達1.5萬張，基本滿足了轄區(qū)內(nèi)影像診斷需求。

為解決基層藥學人員短缺、處方質(zhì)量不高等問題，東臺在市人民醫(yī)院建立了區(qū)域?qū)彿街行模M織10余位專業(yè)藥師集中審方。對于市域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)開出的門診處方，每方必審、每方必查。

除了影像云診中心和區(qū)域?qū)彿街行?，東臺還在市人民醫(yī)院建設(shè)了區(qū)域檢驗中心、網(wǎng)絡(luò)心電中心、智慧急救中心、遠程會診中心、藥物配供中心、健康隨訪中心、醫(yī)護調(diào)度中心、消毒供應(yīng)中心，涵蓋緊密型縣域醫(yī)共體范圍內(nèi)的檢查檢驗、救治診治、院外服務(wù)等環(huán)節(jié)?！?0個中心的建成，打通了縣域范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)壁壘，將縣鎮(zhèn)村聯(lián)合起來，集中統(tǒng)一管理，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。運行以來，年均服務(wù)25萬人次，帶動基層醫(yī)療質(zhì)量同步提升，累計節(jié)約群眾看病就醫(yī)費用超1億元。”崔海說。

在遵義市，市財政投入資金5939萬元，啟動緊密型縣域醫(yī)共體信息化平臺建設(shè)，通過信息化賦能醫(yī)共體高效管理和運行，推動縣域內(nèi)醫(yī)共體信息化互聯(lián)互通。隨著衛(wèi)生健康信息化水平不斷提升，余慶縣醫(yī)共體內(nèi)已實現(xiàn)了心電、影像、超聲、會診、檢驗、遠程診療全覆蓋，能夠及時高效地為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供診斷意見。“目前，我們正在積極推進健康信息調(diào)閱共享，力爭讓縣級公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更加順暢地從系統(tǒng)調(diào)閱全市電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗等，實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)融合共享?！庇鄳c縣衛(wèi)生健康局四級調(diào)研員吳友海說。

“數(shù)字化是緊密型縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展的必然趨勢，但目前縣域醫(yī)共體打通數(shù)據(jù)壁壘還存在一些困難，比如建設(shè)標準不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)格式不一致等，同時由于缺乏監(jiān)管，各部門、各地之間擔心潛在的數(shù)據(jù)泄露、技術(shù)濫用等風險?！眹倚l(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心健康戰(zhàn)略與服務(wù)體系研究部副部長、研究員苗艷青認為，應(yīng)加強頂層設(shè)計，建立數(shù)字醫(yī)共體標準體系，開展醫(yī)共體數(shù)字技術(shù)應(yīng)用評估，加強網(wǎng)絡(luò)安防體系建設(shè)，保障數(shù)據(jù)安全和個人隱私。

改革支付機制，切實管好用好醫(yī)保基金

如何讓醫(yī)?；鹗褂酶咝?，也是對醫(yī)共體的考驗。

東臺市60歲以上人口占比超37%，人口老齡化較為嚴重，醫(yī)療需求較大。東臺市地處長三角，在啟動緊密型縣域醫(yī)共體改革之前，外出就醫(yī)的群眾很多，異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬С稣伎傊С霰壤B續(xù)多年超過30%，市職工醫(yī)保連續(xù)十幾年、居民醫(yī)保連續(xù)6年收不抵支，醫(yī)保支付方式改革勢在必行。

改革后，東臺市對醫(yī)共體實行醫(yī)?；鹂傤~付費，根據(jù)核定分配基數(shù)和年度增加預期值，將異地就醫(yī)基金和醫(yī)共體成員單位結(jié)算基金等納入預算總額管理，年初預付、月度預結(jié)、年終清算，結(jié)余資金作為醫(yī)共體業(yè)務(wù)收入，用于人員績效獎勵、醫(yī)防融合、健康管理和服務(wù)能力提升。醫(yī)共體內(nèi)部通過精細化考核，引導各成員單位精準診療、有序競爭，防止出現(xiàn)過度醫(yī)療?！?023年，醫(yī)保基金實現(xiàn)收支平衡，略有結(jié)余?；颊咦≡捍尉幤焚M用從2022年的2212.12元降至2023年的1801.34元，下降18.6%。”崔海說。

作為遵義市緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保總額付費工作3個試點縣之一，鳳岡縣將縣域城鄉(xiāng)居民和職工醫(yī)?；鹂傤~核定給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，實行“總額包干、結(jié)余留用、合理超支分擔”?！熬o密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保總額付費，引導醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員樹立控費和節(jié)約意識，正確區(qū)分‘病’與‘未病’，以及住院與門診的差別，減輕患者就醫(yī)負擔，切實達到開源節(jié)流的效果?！兵P岡縣醫(yī)保局副局長周修平說。

“醫(yī)保基金打包支付是緊密型縣域醫(yī)共體建立激勵相容機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有利于激勵醫(yī)共體內(nèi)部提高基金使用效率，減少費用不合理增長，引導醫(yī)療機構(gòu)更多關(guān)注患者健康而不是疾病。”苗艷青認為，醫(yī)保打包支付不能一包了之，需要進行精準測算，如何確定醫(yī)保打包總額是關(guān)鍵。同時，醫(yī)保打包支付，控費責任也要打包，這樣才能促進向以健康為中心的服務(wù)方式轉(zhuǎn)變。

“要加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督考核，確保醫(yī)?；鹪诰o密型縣域醫(yī)共體內(nèi)部規(guī)范使用?！眹裔t(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示，各級醫(yī)保部門要切實履行好醫(yī)保基金監(jiān)管責任，對醫(yī)共體的考核，不僅包括醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、醫(yī)療費用、參保人員滿意度等常規(guī)方面，更要突出縣域內(nèi)就診率、基層就診率等體現(xiàn)分級診療的指標和成效。此外，還要細化考核評價的指標和評價標準，考核結(jié)果與年終醫(yī)保費用清算掛鉤，切實管好用好醫(yī)?；?。